Vím, že kvůli pátečním večerům musím stárnout.

Jejich argumenty se scvrkají na: “Fungovalo to pro mě, takže všechny vaše vědecké důkazy a věrohodnost jsou irelevantní.”

Obě složky tohoto argumentu jsou neplatné. I když připustíme, že léčba fungovala u jednoho jednotlivce, není to v rozporu s (pečlivě pozorovanou) zkušeností všech subjektů v klinických studiích. I oni počítají – řekl bych, že počítají více, protože si můžeme ověřit všechny důležité aspekty jejich příběhu.

Chci se však zaměřit na první část tohoto prohlášení, tvrzení, že léčba u konkrétního jedince „fungovala“. Většina lidí operativně definuje „pracoval“ jako, podstoupili léčbu a pak se nějakým způsobem zlepšili. To je však na mnoha úrovních problematická definice.

Placebo efekty

Velká část neshod ohledně toho, jak definovat „funguje“, se týká účinků placeba. Obecně přijímaným vědeckým přístupem je dojít k závěru, že intervence funguje, když je požadovaný účinek větší než u placeba. Když jsou kontrolovány všechny ostatní proměnné, intervence jako izolovaná proměnná je spojena se zlepšeným výsledkem. To je základní logika dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie.

Zastánci „alternativních“ léčebných postupů, které mají tendenci selhávat v těchto studiích, se obrátili k argumentu, že by se měly počítat i účinky placeba, nikoli pouze účinky přesahující placebo. V podstatě se hádají, koho zajímá, jestli něco funguje přes placebo, pokud to funguje.

Jeden problém je v předpokladu, že protože se člověk cítí lépe, léčba proto zafungovala. Toto je post hoc ergo propter hoc logický omyl. Nevíme, jaký by byl výsledek subjektu, kdyby nedostal léčbu nebo kdyby dostal jinou léčbu.

Tímto způsobem je mnoho placebo efektů pouhou iluzí, nikoli skutečným přínosem.

Jednoduchá regrese k průměru vysvětluje, proč je to pravděpodobné. Lidé budou mít tendenci vyhledávat léčbu, když jsou jejich příznaky nejhorší, což znamená, že je pravděpodobné, že se náhodou sami vrátí k průměru rozložení příznaků – nebo se vrátí do méně závažného stavu, což bude interpretováno jako zlepšení.

To je dále umocněno konfirmačním zkreslením. Příznaky jsou často velmi komplexní, variabilní a subjektivní. Co se počítá jako „lepší“, lze určit post hoc tím, co se stane. Například u bolestí hlavy je třeba zvážit mnoho proměnných – frekvence, trvání, závažnost, reakce na léky proti bolesti, potřeba léků proti bolesti, úroveň postižení a řada souvisejících příznaků, jako je nevolnost, rozmazané vidění nebo duševní mlha. .

Všechny tyto rysy bolesti hlavy se mohou změnit, což poskytuje dostatek příležitostí vybrat si, který výsledek je třeba vzít v úvahu. To je přesně důvod, proč v klinické studii musí být před sběrem dat zvoleno primární měřítko výsledku. To je také důvod, proč jsme podezřívaví ke klinickým studiím, které používají více sekundárních měřítek výsledku, a tvrdíme, že studie je pozitivní, když se jedno z těchto sekundárních měřítek zlepší.

Jinými slovy – přirozený průběh symptomu nebo nemoci poskytuje velmi hlučná data. Nemá vědecký smysl vybírat z této distribuce dat pouze pozitivní účinky a prohlašovat, že léčba v těchto případech „fungovala“.

Je to přesně jako mít karty s údajnými psychickými odhady, které nefungují lépe než náhoda, ale prohlašují, že u těch náhodných zásahů fungovala jejich psychická síla. Musíte se podívat na všechna data, abyste zjistili, zda tam byl účinek.

Tato zásada platí i pro lékařské zákroky – musíte systematicky prohlížet všechna data, abyste zjistili, zda existuje účinek. Říci „dobře mi to fungovalo“ je přesně jako říkat, že psychické síly fungovaly, kdykoli náhodně zasáhly, i když celkový vzorec byl negativní (v souladu s náhodným hádáním).

Další vrstva náhodnosti dat, která je pak zralá pro výběr třešní a potvrzovací zaujatost, je zkoušení více terapií pro stejný problém (kromě stejné terapie pro více problémů). Někdo může například užívat léky, akupunkturu, chiropraxe a homeopatické léky současně na bolesti hlavy, a pokud se zlepší, připíše si jednu nebo více alternativních léčebných metod. Nebo je mohou zkoušet postupně a podle toho, který z nich si vzali, když se jejich symptomy samy zlepšily, získá uznání díky post hoc omylu.

Intuitivně ignorujeme neúspěšné léčby – vynechání – a dopouštíme se klamu v loterii tím, že si položíme špatnou otázku: jaká je pravděpodobnost, že se moje bolest hlavy zlepší krátce po léčbě X. Ale skutečná otázka zní – jaká je pravděpodobnost, že se moje bolest hlavy zlepší? kdykoli lépe a že bych nedávno zkusil nějakou léčbu.

Ve hře jsou také psychologické faktory. Když lidé zkusí nekonvenční léčbu, možná ze zoufalství nebo jen z naděje na úlevu, mohou se cítit zranitelní vůči kritice nebo trochu defenzivní za pokus o něco neortodoxního a dokonce trochu bizarního. Existuje tedy obrovská motivace zdůvodnit své rozhodnutí závěrem, že léčba zafungovala – ukázat všem skeptikům, že měli celou dobu pravdu.

S tím vším se pak smísí skutečné zlepšení nálady, a tedy i symptomů, z pozitivní pozornosti lékaře (pokud nějaká existuje – tj. neužíváte volně prodejný lék), nebo jen z naděje, že úleva je na cestě a pocitu, že děláte něco pro své zdraví a své příznaky. Jedná se o skutečný, ale nespecifický psychologický účinek léčby a podniknutí kroků, abyste měli nad svou situací určitou kontrolu.

Pro ty z nás, kteří se snaží prosazovat vědecky podloženou medicínu, je znepokojující, že s tímto druhým faktorem se často zachází, jako by to byl celý placebo efekt, nebo alespoň většina. Důkazy však naznačují, že jde o extrémní menšinu účinku.

Nedávná studie s astmatem například ukazuje, že placebo efekt pro objektivní měření závažnosti astmatu byl v podstatě nulový. Na subjektivní výsledky to mělo podstatný vliv. Subjekty tedy uvedly, že se cítily lépe, i když objektivní měření ukázala, že nejsou o nic lepší. To zní strašně jako konfirmační zaujatost a další psychologické faktory, jako je zdůvodnění nákladů/rizik a zaujatost optimismem.

Závěr: Příběhy často vítězí nad statistikami

Placebo efekty jsou z velké části iluzí různých dobře známých psychologických faktorů a chyb ve vnímání, paměti a poznávání – zkreslení potvrzení, regrese k průměru, post-hoc omyl, zkreslení optimismu, zdůvodnění rizikem, sugestibilita, zkreslení očekávání a selhání. zohledňovat více proměnných. Existují také proměnlivé (v závislosti na léčených příznacích) a subjektivní účinky vyplývající ze zlepšení nálady a výhledu.

Usuzovat z toho všeho, že léčba „fungovala“, když se zdá, že po léčbě následují zlepšené symptomy, je jako usuzovat, že síla domnělé psychiky „fungovala“, kdykoli se jejich náhodné hádání trefí. To je důvod, proč neoficiální zkušenost je stejně bezcenná při určování, zda léčba funguje, jako při určování, zda je síla psychiky pravá, bere subjektivní zkušenost terče chladného čtení.

Přesto i pro mnoho skeptiků je to druhé intuitivnější než to první. Je těžké zbavit se dojmu, že pokud se někdo cítí lépe, léčba musela nějakým způsobem „fungovat“.

Gambit „Fungovalo to pro mě“ však s námi pravděpodobně bude vždy. Příběhy jsou poutavé a nic víc než naše vlastní. Prostě tak funguje náš mozek. Pokud něco sníme a udělá se nám nevolno, v budoucnu se tomuto jídlu vyhneme. Pokud podstoupíme léčbu a cítíme se lépe, pocit, že příčinou byla léčba, může být hluboký a těžko se dá zahnat suchými údaji.

To platí i pro léčbu, která se ukázala jako účinná. V žádném jednotlivém případě nemůžeme vědět, zda zásah zafungoval, nebo ne, protože nemůžeme vědět, co by se stalo bez léčby. Statistická prohlášení můžeme učinit pouze na základě klinických údajů.

Myšlení spíše statisticky než anekdoticky není v zóně lidského pohodlí.

Autor

Steven Novella

Zakladatel a v současnosti výkonný redaktor Science-Based Medicine Steven Novella, MD je akademický klinický neurolog na lékařské fakultě Yaleovy univerzity. Je také hostitelem a producentem populárního týdenního vědeckého podcastu The Skeptics’ Guide to the Universe a autorem blogu NeuroLogicaBlog, denního blogu, který pokrývá novinky a problémy v neurovědě, ale také obecné vědě, vědecké skepsi a filozofii věda, kritické myšlení a průnik vědy s médii a společností. Dr. Novella také vytvořila dva kurzy s The Great Courses a vydala knihu o kritickém myšlení – také nazvanou Průvodce skeptiků po vesmíru.

Bill Maher (vpravo) vyjadřuje obdiv k HIV šarlatánovi Samir Chachoua (vlevo), který tvrdí, že je schopen vyléčit lidi z HIV a rakoviny pomocí mléka od artritických koz.

Vím, že kvůli pátečním večerům musím stárnout. Po dlouhém a těžkém týdnu (a během grantové sezóny v očekávání dlouhého, těžkého víkendu psaní grantů) se nezřídka stává, že si s manželkou objednáme pizzu, posadíme se k televizi a usneme před 22 nebo 23 hodin. Obvykle se o několik hodin později, mezi půlnocí a 3:00, jeden nebo oba probudíme a zamíříme nahoru do postele, ale ne vždy. Někdy je celý pátek večer na gauči.

Minulý pátek byl trochu jiný. Nebylo to jiné v tom, že jsem usnul na gauči někdy kolem 22:00. Nicméně, na rozdíl od obvyklého případu, když jsem se probudil kolem 1:30 nebo 2:00, abych se vydal nahoru, byl jsem úplně probuzený, recenzeproduktu.top cítil jsem se jako Alex v Mechanickém pomeranči s očima dokořán. Takže jsem udělal to, co dělám, když udeří nespavost. Vypnul jsem počítač a zkontroloval svůj e-mail a Facebook. Okamžitě jsem viděl zprávy, které se mě ptali, jestli jsem tu noc viděl Real Time With Bill Maher, a, chlapče, opravdu bych se měl dívat na Mahera. S obavami, ale zvědavostí jsem zapnul DVR a sledoval.

A krátce po monologu tím byl úplně zděšen;

Je zajímavé, že tento segment ještě nebyl zveřejněn na stránce YouTube Billa Mahera, stejně jako mnoho z jeho rozhovorů. Pokud to někdy zveřejní, přepnu výše uvedené video jako „oficiální“ zdroj. Nějak však pochybuji, že video bude někdy zveřejněno, důvodem je to, že obsahuje trapně podlézavý 10minutový rozhovor s „Dr. Samir Chachoua, známější (alespoň skeptikům) jako HIV šarlatán Charlieho Sheena. Nějak, když byl Charlie Sheen před pár týdny v The Dr. Oz Show, děly se jiné věci a já jsem o tom nepsal blog. Naštěstí to udělal Steve Novella. Nyní, když je Sheenův šarlatán, který ho nezvládl, předstíral Bill Maher, dává mi to šanci porazit tři mouchy jednou ranou: Billa Mahera, doktora Oze a samozřejmě Sama Chachouu. Naneštěstí pro Billa Mahera vypadá americký šarlatán Dr. Mehmet Oz mnohem lépe než on, a to už je co říct.

Předehra: Charlie Sheen hraje The Dr. Oz Show

Když Charlie Sheen poprvé oznámil, že je HIV pozitivní v Today Show v listopadu, vypadalo to jako oznámení, které nikoho nepřekvapilo. Nebylo ani nijak zvlášť překvapivé, že se na veřejnost dostal jen proto, že byl objeven. Stejně jako v případě jakékoli celebrity s diagnózou HIV bylo Sheenovo odhalení vynikající příležitostí poukázat na to, že HIV již není rozsudkem smrti a lze jej zvládnout pomocí velmi účinného koktejlu antiretrovirových léků, takže průměrná délka života HIV pozitivní se blíží normálu. Byla to také skvělá příležitost znovu poukázat na to, že pokud v našem životě existuje nějaká nemoc, která demonstruje sílu vědecky podložené medicíny, je to AIDS. Když jsem byl na lékařské fakultě a na začátku mého pobytu, byl HIV v podstatě rozsudek smrti. Pacienti, u nichž byl jednou diagnostikován plně rozvinutý AIDS, dlouho nepřežili. Jakmile byli diagnostikováni jako HIV pozitivní, většina z nich během několika let progredovala do plně rozvinutého AIDS (ačkoli někteří pacienti postupovali velmi pomalu nebo vůbec, což pomohlo podpořit vzestup popírání HIV/AIDS, pseudovědeckého systému přesvědčení, který tvrdí, že HIV ano). nezpůsobuje AIDS). V polovině 90. let, přibližně 15 let od prvního definování syndromu a pouze deset let po identifikaci HIV jako příčiny AIDS, existovala účinná antiretrovirová terapie. Nyní, 32 let po identifikaci HIV, mohou HIV pozitivní lidé očekávat, že budou žít relativně dlouhou dobu, pokud budou zvládat svou nemoc a užívat své léky.

Zní to jednoduše, ale uvědomuji si, že pro pacienty to tak není. Léky se musí užívat podle plánu a některé z nich mají nepříjemné vedlejší účinky. Není divu, že někteří lidé, když jejich virové titry klesnou na nedetekovatelné, si mohou myslet, že jim projde vysazení léků. Je to podobné, jako když pacienti vysadí antibiotika, když se začnou cítit lépe, nechají se jim infekce vrátit, nebo když si rodiče dětí, které čelí dvouleté chemoterapii, myslí, že pokud první kúra zažene nádor do remise, dítě nepotřebuje zbývající kúry. . Je to lidská přirozenost a očividně je to právě to, čeho se Charlie Sheen stal obětí. U HIV mohou léky způsobit velkolepé poklesy virových titrů do nedetekovatelného rozsahu, ale to neznamená, že virus je pryč. HIV se může „schovávat“ v určitých buňkách v těle, kde ho léky nevymýtí. Přestaňte drogy a ono se to znovu objeví. To udělal Charlie Sheen.

Zadejte Dr. Oz.

Asi před třemi týdny Dr. Oz a lékař Charlieho Sheena, Robert Huizenga, uspořádali on-air „zásah“, protože Sheen zjevně vysadil své léky na HIV a vyhledal lékaře v Mexiku, který tvrdí, že je schopen vyléčit rakovinu, HIV. a všechny druhy nemocí. (Všichni ne?) Tento lékař byl – uhodli jste – „Dr. Samir Chachoua.

Zpočátku v tomto segmentu Dr. Oz se Sheenovým svolením ukazuje graf Sheenovy virové zátěže, která byla 4,4 milionu/ml. Léčba byla zahájena 19. července 2011 a do 7. prosince 2011 byla Sheenova virová zátěž nulová, nedetekovatelná. Tam to vydrželo tři a půl roku. Tady je jedno video z toho:

Oficiální videa jsou zde a zde.

Jedna věc, která se objevila v tomto segmentu, je druh myšlení, který vede k rozhodnutí tak špatnému, jako je Sheenovo. Svůj čin obhajuje tím, že to nepovažoval za „ruskou ruletu“ (ve skutečnosti by jeho šance na ruskou ruletu byly lepší) a říká, že se prezentuje jako „pokusný králík“ a že to nedoporučuje. kdokoli jiný udělá to, co on.

Dr. Oz vystopoval tohoto doktora Chachoua a našel v podstatě to, co jsem našel já (více o tom později), totiž že na internetu o něm není moc co zjistit. Podařilo se mu dostat Chachoua k telefonu, kde Chachoua tvrdil, že Charlie Sheen je prvním dospělým v historii, který byl HIV negativní, a že konvenční medicína to nikdy nedokázala. Dokonce šel ještě dále a řekl, že Sheenův počet klesl na nulu poté, co absolvoval pouze jeho léčbu.